פוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית של חברי אופק, נועדה להעניק ביטחון רפואי לנו ולמשפחותינו. תכנית הביטוח הקבוצתית נותנת מענה איכותי ומקיף לצרכים רפואיים שונים, ומבטיחה שקט נפשי, כך שבעת הצורך יובטח סיוע משמעותי למימון טיפול רפואי. התכנית נבנתה על מנת לספק מענה מיטבי לצרכים הרפואיים השונים והמגוונים, אותם לצערנו חוק ביטוח בריאות ממלכתי והשב"נים (ה"ביטוחים משלימים" בקופ"ח) אינם מכסים כלל, או מכסים באופן חלקי בלבד.

לפניכם תקציר שמטרתו לפשט ולהנגיש את תנאי הפוליסה גם למי שאינם בקיאים בתחום הביטוח. תנאי חוזה הביטוח השלמים והמחייבים הם תנאי פוליסת הביטוח.

• הביטוח כולל כיסויים מקיפים העולים על רוב הביטוחים הפרטיים בשוק, ובעלות משתלמת באופן משמעותי שיכולה להגיע לחיסכון של 40%-50% לעומת עלות הביטוח הפרטי.
• ההסדר שאופק ערכה עבור חבריה מאפשר, לראשונה בישראל, גם לעצמאים או לשכירים במקומות עבודה קטנים להצטרף וליהנות מתנאים ומעלויות מוזלות של ביטוח רפואי קבוצתי.
• ביטוח הבריאות של אופק הינו אישי וממשיך להיות בתוקף עד אריכות ימים ללא תלות במקום העבודה וגם לאחר פרישה, פיטורין או התפטרות.
• חברים ובני משפחתם הגרעינית (בני זוג וילדים עד גיל 22) יכולים להצטרף באמצעות מילוי טופס הצטרפות הכולל מילוי הצהרת בריאות ואישור קבלתם על ידי חברת הביטוח.
• ילד שלישי ואילך – יצורף לביטוח ללא עלות. ילדים המגיעים לגיל 22 – מוזמנים לרכוש מניית חברות באופק ולהמשיך בביטוח הבריאות.
• מצטרפים בעלי פוליסת בריאות קיימת: לבחינת מעבר ברצף ביטוחי מלא, ללא מילוי הצהרת בריאות מחודשת – צרו קשר עם יועצי הביטוח של אופק בדוא"ל: [email protected], או בטלפון: 09-7655326.
• דמי הביטוח ישולמו באופן אישי, וייגבו על ידי חברת הביטוח מידי חודש.
• ההצטרפות אפשרית עד גיל 70. למי שהצטרף לפני, הביטוח ממשיך ללא מגבלת גיל.

פרטים עיקריים אודות תכנית הביטוח:

רובד הבסיס – "קטסטרופות": השתלות וטיפולים מיוחדים בישראל ובחו"ל, תרופות שמחוץ לסל הבריאות.

רובד מורחב א' – אופציונאלי: מימון ניתוחים בישראל, מימון ניתוחים בחו"ל, כיסוי לייעוץ מקצועי וחוות דעת נוספת, כיסוי אמבולטורי ראשוני (אמבולטורי = בדיקות וטיפולים שאינם מצריכים אישפוז כדוגמת בדיקות הריון), בדיקות גנטיות, בדיקות אבחנתיות (MRI, CT וכדומה).

(סכומי הרובד המורחב א' מתווספים לסכומי רובד הבסיס). ברובד זה קיימת בחירה בין (א) כיסוי ביטוחי מלא, לבין (ב) כיסוי ביטוחי אשר ישלים את הכיסוי שיתקבל מהביטוח המשלים של קופת החולים ('משלים שב"ן') – או בתשלום של השתתפות עצמית של 2,000 ₪, בהתאם לבחירת המבוטח בעת מקרה הביטוח.

רובד מורחב ב' – אופציונאלי: כיסוי אמבולטורי מורחב, שיפוי בעת גילוי מחלה קשה, שרותי רפואה משלימה (אלטרנטיבית).

(סכומי הרובד המורחב ב' מתווספים לסכומי רובד הבסיס + רובד מורחב א'):

* הפרמיות צמודות למדד שפורסם ביום 15.12.2022
תקופת אכשרה – הפוליסה נכנסת לתוקף ב-1 לחודש שלאחר ההצטרפות, אך סעיפים מסויימים בפוליסה נכנסים לתוקף רק משך זמן לאחר מכן:

30 יום – שיפוי בעת גילוי מחלה קשה.

90 יום – ניתוחים באמצעות נותן שירות שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח פרטיים בישראל, ביטוח משלים שב"ן לניתוחים באמצעות נותני שירות שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל.

12 חודשים – ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה.

מה קורה במקרה של סיום חברות באופק?

במקרים של הפסקת חברות באופק או בהגעת ילד לגיל 22 (ללא הצטרפות לחברות באופק), מופסקת הזכאות להיכלל בביטוח הבריאות הקבוצתי. במקרה זה, חברת הביטוח מחוייבת לאפשר למבוטחים לרכוש ביטוח פרטי של החברה על-פי בחירתם בתנאים ובכיסויים שיהיו מקובלים בחברה באותה העת, ללא תקופת אכשרה וללא מילוי הצהרת בריאות, ברצף ביטוחי ביחס לכיסויים ולסכומים החופפים בלבד בין פוליסה זו לפוליסה הפרטית וזאת בתנאי שהבקשה להצטרף לביטוח הפרטי הוגשה בכתב לחברה תוך 60 יום מיום עזיבת החבר את האגודה (או הגעתו לגיל 22 ללא הצטרפות לחברות).

מה לא מכסה הביטוח?

בכל אחד מהפרקים בפוליסה קיימים מקרי ביטוח אשר אינם מכוסים. פרוט כל החריגים נמצא בכל אחד מהפרקים בתנאי הפוליסה המלאים.

כאמור – הפירוט בדף זה אינו מחליף את האמור בפוליסת הביטוח. נוסח הפוליסה הוא הקובע לכל דבר ועניין, אנא קיראו אותו בעיון לפני ההצטרפות.

לבירורים נוספים:

• קשרי החברים של אופק – בטלפון או בוואטסאפ 073-2793111, או בדוא"ל [email protected]
• יועצי ביטוח הבריאות של חברי אופק – חברת מלמד יועצים בטלפון: 09-7655326
• או בדוא"ל: [email protected]
• מוקד הפניקס בטלפון 3455*.